様式第5号(第11条関係)
子ども医療費受給資格証再交付申請書	
保護者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	子どもとの続柄	　	
	加入保険	　	
	記号番号	　	
	保険者名	　	
子ども	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
　	
　子ども医療受給者証を	き損
亡失	したので再交付を申請します。	
年　　月　　日　　

　　石川町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名